O dijabetesu

1. Šta je dijabetes?
2. Lečenje hiperglikemije kod tipa 2 dijabetesa
   - konsezus algoritam (usaglašeni pravilnik) za uvođenje i prilagođavanje terapije
3. Novi lekovi u lečenju dijabetesa
4. Procena metaboličke kontrole
   značaj određivanja glikoziliranog hemoglobina u savremenoj terapiji dijabetesa
   Profesor dr Nebojša M. Lalić
5. Diabetes i obeležja ličnosti i psihološki poremećaji
   Maja Radenković
6. Prevencija i lečenje dijabetesnih komplikacija – kardiovaskularna oboljenja
7. 6. februar 2008.
   Prekinuta grana ACCORD studije
   u kojoj je kod ispitanika intenzivno regulisana glikemija
8. 23. jul 2008. Konsenzus o dijagnozi i lečenju predijabetesa AACE
   (Američko udruženje kliničkih endokrinologa)
9. Diabetes kod dece – Kao grom iz vedra neba!
   Sa dr Tatjanom Milenković razgovarao je Saša Grujović
10. Potencijalna povezanost glargine insulina (Lantus, Sanofi-Aventis)
    i nastanka kancera

• Krvni pritisak treba meriti prilikom svakog kontrolnog pregleda zbog dijabetesa. Osobama koje imaju sistolni pritisak ≥ 130 mmHg ili dijastolni krvni pritisak ≥ 80 mmHg krvni pritisak treba proveriti narednog dana. Ponovno izmereme povišen krvni pritisak potvrđuje dijagnozu hipertenzije.

Ciljevi

• Osobe sa dijabetesom treba lečiti tako da sistolni krvni pritisak bude manji od 130 mmHg
• Osobe sa dijabetesom treba lečiti tako da dijastolni krvni pritisak bude manji od 80 mmHg.

Lečenje

• Osobama sa sistolnim krvnim pritiskom 130-139 mmHg ili dijastolnim pritiskom 80-89 mmHg može se savetovati usvajanje zdravog stila života ali ako se, za maksimalno 3 meseca, ne postignu terapijski ciljevi treba dodati farmakološku terapiju
• Osobe koje imaju težu hipertenziju (sistolni pritisak ≥ 140 mmHg ili dijastolni krvni pritisak ≥ 90 mmHg) odmah po dijagnozi, uz savet o promeni stila života, treba dodati farmakološku terapiju
• Terapija hipertenzije, tokom života, podrazumeva gubitak telesne težine ako je osoba gojazna, smanjivanje količine soli u ishrani a povećanje kalijuma (DASH dijeta), umeren unos alkohola i povišenu fizičku aktivnost
• Farmakološka terapija osoba sa dijabetesom i hipertenzijom treba da prati preporuke koje uključuju ACE inhibitore i blokere angiotenzin 2 receptora (ARB). Ako se jedna klasa lekova ne podnosi zameniti je drugom. Ako se terapijski ciljevi ne postignu, osobama koje imaju GFR ≥ 30 ml x min / 1,73 m2 dodati tiazidni diuretik a osobama koje imaju GFR < 30 ml x min / 1,73 m2 dodati diuretik Henleove petlje
• Terapija kombinacijom lekova (dva ili više u maksimalnim dozama) obično je potrebna da bi se dostigli terapijski ciljevi
• Ako se koriste ACE inhibitori, ARB ili diuretici redovno treba pratiti bubrežnu funkciju i nivo kalijuma u cirkulaciji
• Trudnice sa dijabetesom i hipertenzijom treba da dostignu terapijski cilj 110-129/65-79 mmHg kako zbog zdravlja trudnice tako i ploda. Tokom trudnoće ACE inhibitori i ARB kontraindikovani su

Hipertenzija je česta kod osoba sa dijabetesom a njena prevalencija zavisi od tipa dijabetes, godina života, prisustva gojaznosti i pripadnosti određenim etničkim grupama. Hipertenzija je jedan od glavnih faktora rizika, kako za KVO tako i za mikrovaskularne komplikacije. Kod tipa 1 dijabetesa, hipertenzija često posledica postojeće nefropatije dok kod tipa 2 obično koegzistira kao jedan od kardiovaskularnih faktora rizika.

a. Screening i dijagnoza. Krvni pritisak, u ambulanti, treba da meri uvežbana osoba uz praćenje uputstava koje se odnose na osobe bez dijabetesa: merenje u sedećoj poziciji sa nogama na podu, rukom oslonjenom na podlogu i u visini srca, posle 5 minuta odmora. Veličina manžete treba da bude odgovarajuća. Povišene vrednosti treba da budu potvrđene narednog dana. Zbog udruženog neželjenog dejstva sa dijabetesom, kod osoba sa dijabetesom granice normalnih vrednosti niže su nego kod osoba bez dijabetesa (granica hipertenzije kod osoba sa dijabetesom, krvni pritisak ≥ 130/80 mmHg, kod osoba bez dijabetesa krvni pritisak ≥ 140/90 mmHg). Merenje 24 satnog krvnog pritiska u kućnim uslovima može može doprineti isključivanju ''hipertenzije belih mantila'', maskirane hipertenzije i drugih razlika između krvnog pritiska izmerenog u amblanti i stvarnog krvnog pritiska. Istraživanja u populaciji bez dijabetesa pokazuju da ovakvo merenje bolje korelira sa kardiovaskularnim rizikom nego ambulantno merenje krvnog pritiska. Ipak preporuke o koristima terapije hipertenzije zasnivaju se na ambulantno merenom krvnom pritisku

b. Terapijski ciljevi. Randomizovane kliničke studije pokazale su značaj lečenja hipertenzije (smanjeno oboljevanje od koronarne bolesti, šloga i nefropatije ako se krvni pritisak smanji na manje od 140/80 mmHg). Epidemiološke analize pokazuju da je krvni pritisak veći od 115/75 mmHg povezan sa povišenom stopom KVO i mortalitetom osoba sa dijabetesom. Stoga, postizanje krvnog pritiska manjeg od 130/80 mmHg razumno je ako se bezbedno može dostići. ACCORD studija, koja je u toku, trebalo bi da pokaže da li terapijski cilj sistolnog pritiska < 120 mmHg ima veći protektivni kardiovaskularni efekat od sistolnog pritiska < 140 mmHg kod osoba sa tipom 2 dijabetesa.

c. Terapijske strategije. Iako nema dobro kontrolisanih studija o terapiji hipertenzije kod osoba sa dijabetesom dijetom i povećanom fizičkom aktivnošću, DASH studija kod osoba sa hipertenzijom bez dijabetesa pokazala je da je efekat zdravog stila života isti kao jednog antihipertenzivnog leka. Terapija zdravim stilom života podrazumeva smanjivanje unosa natrijuma na manje od 1500 mg/dan, smanjivanje povišene telesne težine, povećano korišćenje voća i povrća u ishrani i korišćenje obranog mleka i mlečnih proizvoda sa manje masnoća, izbegavanje unosa većih količina alkohola (ne više od 2 pića muškarci a jednog pića žene) kao i povećanje fizičke aktivnosti. Ove nefaramakološke mere blagotvorno deluju i na kontrolu glikemije i lipidnog profila. Značaj ovih mera na pojavu kardiovaskularnih događaja još nije utvrđen. Pokušaj lečenja nefarmakološkim merama može biti logičan kod osoba sa dijabetesom i blagom hipertenzijom (sistolni pritisak 130-139 mmHg, dijastolni pritisak 80-89 mmHg) ali ako je veći farmakološku terapiju treba odmah dodati. Snižavanje krvnog pritiska različitim režimima koji uključuju različite antihipertenzivne lekove, ACE inhibitore, ARB, beta blokera, diuretike i blokere kalcijumskih kanalića pokazalo se značajno u smanjivanju kardiovaskularnih događaja. Nekoliko studija izdvojilo je ACE inhibitore kao superiornije u redukciji kardiovaskularnih događaja ali različite druge studije nisu dokazale prednost ovih lekova u inicijalnoj terapiji u opštoj populaciji, već je to bio slučaj sa malim dozama tiazidnih diuretika. Kod osoba sa dijabetesom, inhibitori renin-angiotenzin sistema mogu imati značajnu prednost u inicijalnoj terapiji hipertenzije. Ispitivanjem nehipertenzivne grupe sa visokim rizikom za kardivaskularne događaje, u velikoj podgrupi osoba sa dijabetesom, ACE inhibitori smanjivali su rizik od kardivaskularnih događaja. U grupi osoba sa kongestivnom srčanom slabošću, uključujući i grupu osoba sa dijabetesom, ARB značajno smanjuju velike kardiovaskularne ishode a u grupi osoba sa dijabetesom tip 2, značajno štite od nefropatije. Inhibitori renin-angiotenzin sistema superiorniji su u odnosu na blokere kalcijumskih kanalića u smanjivanju srčane slabosti ali u podgrupi osoba sa dijabetesom rezultati su nekonzistentni. Kako je dijabetes povezan sa pojavom KVO a postoji i visoka prevalenca nedijagnostikovanih KVO kod osoba sa dijabetesom, ova grupa lekova i dalje je prva linija terapije hipertenzije osoba sa dijabetesom. Nedavno je grana ADVANCE studije koja pratila hipertenziju pokazala da rutinsko davanje ACE inhibitora pirindoprila i diuretika indapamida značajno smanjuje i mikro i makrovaskularne događaje. Poboljšan ishod može biti i posledica nižeg krvnog pritiska u grupi koja je uzimala prethodnu kombinaciju lekova. ACCOMPLISH studija pokazuje smanjenje morbiditeta i mortaliteta u grupi koja dobija benzapril i amlodipin u odnosu na grupu koja je uzimala benzapril i hidrohlortiazid. Dodatni povoljni efekti inhibitora renin-angiotenzin sistema kod osoba sa albuminuriom ili bubrežnom insuficijencijom dodatni su razlog za korišćenje ovih lekova. Važno je napomenuti da većina osoba sa hipertenzijom zahteva kombinovanu terapiju, pogotovo osobe sa dijabetesom koje imaju strožije terapijske ciljeve. Veliki broj osoba zahteva terapiju sa 3 ili više preparata da bi dostigao terapijske ciljeve. Ako je osoba rezistentna na najmanje 3 antihipertenziva u maksimalnim dozama od kojih je jedan diuretik, kliničar treba da razmotri potrebu za ispitivanjem sekundarnih formi hipertenzije. Tokom trudnoće, žene sa dijabetesom i hipertenzijom, imaju ciljni krvni pritisak 110-129/65-79 mmHg. Niži krvni pritisak može dovesti do usporenog fetalnog rasta. Tokom trudnoće, lečenje hipertenzije ACE inhibitorima i ARB kontraindikovano je jer mogu dovesti do oštećenja ploda. Antihipertenzivi koji su sigurni i efektivni tokom trudnoće su: metildopa, labetalol, diltiazem, klonidin i prazosin. Hronična upotreba diuretika tokom trudnoće može dovesti do smanjenja volumena plazme trudnice pa time smanjiti uteroplacentalnu perfuziju.

Dislipidemija / terapija

Preporuke

Screening

• Većina odraslih osoba treba da kontroliše lipidni profil jednom godišnje. Osobe koje su u niskom riziku (LDL < 2,6 mmol/l, HDL > 1,3 mmol/l, trigliceridi < 1,7 mmol/l) lipide mogu kontrolisati jednom u 2 godine.

Terapijske preporuke i ciljevi

• Usvajanje zdravog stila života (redukcija zasićenih i trans masti u ishrani kao i unosa holesterola, povećan unos omega-3 masnih kiselina, dijetnih vlakana i biljnih stenola i sterola; smanjenje telesne težine ako je potrebno: povišena fizička aktivnost) popravlja lipidni profil osoba sa dijabetesom
• Terapiju statinima treba dodati zdravom stilu života bez obzira na nivo lipida kod osoba sa dijabetesom i:
  - Ispoljenim KVO
  - Bez KVO ako imaju više od 40 godina i imaju jedan ili više rizika za KVO
• Osobe sa niskim rizikom za KVO (mlađe od 40 godina, bez jasno ispoljenog KVO) terapiju statinima treba da započnu ako je i pored zdravog stila života ako LDL < 2,6 mmol/l, kao i kod onih koji imaju višestruke faktore rizika za KVO
• Kod osoba bez jasnih rizika za KVO, primarni terapjiski cilj je LDL < 2,6 mmol/l.
• Kod osoba sa ispoljenim KVO terapijski cilj je niži - LDL < 1,8 mmol/l i postiže se visokim dozama statina
• Ako se kod osoba koje uzimaju statine ne postižu ciljevi na maksimalnu tolerabilnu dozu statina alternativni cilj je redukcija LDL 30-40% od bazalne vrednosti
• Poželjan je nivo triglicerida < 1,7 mmol/l i HDL > 1,0 mmol/l kod muškaraca i HDL > 1,3 mmol/l kod žena ali je snižavanje LDL statinima najvažniji cilj
• Ako se ciljevi ne dostignu maksimalno tolerabilnom dozom statina, moguće je uvesti kombinaciju statina sa drugim lekovima koji snižavaju masnoće ali ove kombinacije još uvek nisu evaluirane u velikim studijama
• Terapija stainima kontraindikovana je u trudnoći
  
  a. Dokazi da je terapija lekovima koji smanjuju nivo lipida korsna. Osobe sa tipom 2 dijabetesa imaju povećanu prevalencu lipidnih poremećaja što doprinosi povećanom riziku za oboljevanje od KVO. Tokom poslednjih dekada, mnoge kliničke studije potvrdile su zanačajne doprinose farmakološke terapije (prevenstveno statina) za povoljne kardiovaskularne ishode, kako kod osoba koje ih imaju tako i u primarnoj prevenciji KVO. Analiza podgrupa osoba sa dijabetesom, u velikim kliničkim istraživanjima i kliničkim istraživanjima posebno dizajniranim za osobe sa dijabetesom, pokazuju značajne efekte na primarnu i sekundarnu prevenciju KVO. Snižen nivo HDL, često udružen sa povišenim trigliceridima, najčešći je lipidni poremećaj kod osoba sa tipom 2 dijabetesa. Međutim, klinički dokazi za lekove koji leče ove poremećaje nisu tako snažni kao za terapiju statinima. Za nikotnsku kiselinu pokazalo se da smanjuje nepovoljne kardiovaskularne ishode ali je istraživanje rađeno na osobama koje nemaju dijabetes. Gemfibrozil smanjuje rizike za KVO kod osoba bez dijabetesa ali i u podgrupi osoba sa dijabetesom. U velikoj studiji, dizajniranoj za osobe sa dijabetesom, fenofibrat nije umanjio kardiovaskularne ishode.
  
  b. Terapija dislipidemije i terapijski ciljevi. Kod većine osoba sa dijabetesom prioritet lečenja dislipidemije je snižavanje LDL do ciljne vrednosti LDL < 2,6 mmol/l (osim kad je teška hipertrigliceridemija hitan terapijski cilj). Korekcija stila života može pomoći nekim osobama da dostignu terapijske ciljeve. Dijetetski saveti treba da budu prilagođeni životnoj dobi osobe, tipu dijabetesa, postojećoj farmakološkoj terapiji, lipidnom profilu i drugim medicinskim stanjima i treba da budu koncentrisani na redukciju unosa zasićenih masti, holesterola i trans masti a povećanju unosa omega 3 masnih kiselina, dijetnih vlakana (onih iz koštunjavog voća, mahunarki i limunastog voća) i biljnih stanola i sterola. Dobra glikoregulacija doprinosi poboljšanju lipidnog profila, pogotovo kod osoba sa vrlo visokim trigliceridima i lošom glikoregulacijom. Osobama koje imaju KVO, ili su starije od 40 godina ili imaju faktore rizika za KVO, farmakološku terapiju treba uvesti uz promenu stila života bez obzira na nivo lipida. Statini su lekovi izbora za redukciju LDL. Kod osoba koje ne zadovoljavaju gornje kriterijume, statine treba razmotriti ako imaju povišen LDL i pored zdravog stila života i dobre glikoregulacije ili ako osoba ima povišen rizik za KVO (višestruki faktori rizika, dugotrajan dijabetes). Postoji vrlo malo kliničkih istraživanja osoba sa tipom 2 mlađim od 40 godina i osoba sa tipom 1 svih životnih dobi. U Heart Protection Study (ispitivala osobe mlađe od 40 godina i imala podgrupu od oko 600 osoba sa dijabetesom tip 1) kod oba tipa dijabetesa postignuto je slično smanjene rizika od KVO mada nije postignuta statistička značajnost. Iako dokazi nisu definitivni, razmatranje terapije statinim kod osoba sa tipom 1 dijabetesa slično je onome kod tipa 2, posebno ako postoji neki kardiovaskularni rizik.
  
  c. Alternativni ciljevi nivoa LDL. Praktično sva klinička istraživanja uticaja statina na kardiovaskularne ishode odnose se na testiranje specifičnih doza statina prema placebu, drugim dozama statina ili drugim vrstama statina pre nego na postizanje specifičnih ciljeva redukcije LDL. Većina placebo kontrolisanih studija dostizala je redukciju LDL za 30-40% pa je ovaj stepen sniženja LDL prihatljiv cilj za osobe koje ne mogu dostići normalizaciju LDL bilo zato što je on bazalno bio jako povišen bilo zato što ne toleriše maksimalne doze statina. Takođe, osobama koje imaju LDL lako povišen iznad 2,6 mmol/l efektivnije je sniziti LDL 30-40% nego smanjti vrednost samo da bude ispod tog nivoa. Novije klinčke studije visokorizičnih bolesnika, kao što su oni sa akutnim koronarnim sindromom ili prethodnim kardiovaskularnim događajem, pokazale su da agresivniji pristup kontrole LDL i terapijski ciljevi (LDL < 1,8 mmol/l) vode ka značajnom daljem snižavanju kardivaskularnih događaja. Tako da je dostizanje terapijskog cilja - LDL < 1,8 mmol/l, opcija kod osoba sa dijabetesom i vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom ili kod osoba sa jasno ispoljenim KVO. Individualni odgovor na terapiju statinima vrlo je varijabilan a uzroci tome nisu sasvim jasni. Redukcija kardiovaskularnih događaja staitnima visoko korelira sa nivoom snižavanja LDL i ako se ne dostigne smanjenje od 30% treba pokušati sa kombinovanom terapijom. Niacin, fenofibrat, ezetimibe i razgrađivači žučnih kiselina mogu dodatno sniziti LDL. Ipak dokazi da kombinovana terapija značajno doprinosi smanjenju rizika od KVO još uvek su minimalni.
  
  d. Terapija drugih lipoproteinskih frakcija. Teška hipertrigliceridemija zahteva hitnu terapiju promenom stila života i verovatno dodavanjem fibrata iili niacina kako bi se sprečila opasnost od akutnog pankreatitisa. Ako ne postoji teška hipertrigliceridemija, terapija sniženog HDL i povišenih triglicerida izgleda logična ali dokazi da je potrebna znatno su manji u odnosu na terapiju statinima. Ako je HDL < 1,0 mmol/l a LDL > 2,6-3,4 mmol/l, gemfibrozil ili niacin mogu se koristiti, pogotovo ako je osoba netolerantna na statine. Niacin je najefikasniji preparat koji podiže HDL ali može u visokim dozama i značajno povećavati glikemiju. Skorašnje studije umerenim dozama (750-2000 mg/dan) značajno poboljšavaju LDL, HDL i trigliceride uz samo umeren uticaj na glikemiju koji se lako rešava korekcijom terapije dijabetesa. Kombinovan terapija, statinima uz fibrate ili niacin može biti efikasna za terapiju sve tri lipidne frakcije ali je povezana sa povišenim rizikom od porasta transaminaza, miozitisa ili rabdomiolize. Rizik od rabdomiolize to je veći što je veća doza statina i kod bubrežne insuficijencije i izgleda da je manja ako se statin kombinuje sa fenofibratom nego sa gemfibrozilom. Nekoliko studija je u toku čiji je cilj da dokažu efikasnost kombinovane terapije na kardiovaskularne ishode. A

Antiagregaciona terapija

Preporuke

• Razmotriti terapiju aspirinom u dozi od 75-162 mg/dan kao strategiju primarne prevencije KVO kod osoba tipa 1 i tipa 2 dijabetesa koje imaju povišen kardiovaskularni rizik (desetogodišnji rizik > 10%). Ovo obuhvata većinu žena starijih od 60 godna i muškaraca starijih od 50 godina koji imaju najmanje još jedan kardivaskularni rizik (recimo, pozitivnu porodičnu anamnezu, hipertenziju, dislipidemiju, albuminuriju ili su pušači).
• Nema dovoljno dokaza da treba preporučiti aspirin za primarnu prevenciju kod osoba sa niskim rizikom za kardiovaskularna oboljenja, kao što su muškarci mlađi od 50 godina ili žene mlađe od 60 godina i koji nemaju faktore rizika. Kod osoba ove dobne grupe koje imaju višestruke faktore rizika kliničko razmatranje je neophodno.
• Za sekundarnu prevenciju KVO kod osoba sa dijabetesom davati aspirin u dozi 75-162 mg/dan
• Osobe sa KVO i dokumentovanom alergijom na aspirin mogu uzimati klopidogrel u dozi 75 mg/dan
• Kombinovanu terapiju, aspirin 75-162 mg/dan uz klopidogrel 75 mg/dan treba koristiti godinu dana posle akutnog koronarnog događaja.

Prekid pušenja

• Svim bolesnicima preporučiti prekid pušenja
• Uključiti konsultacije i druge forme lečenja pušenja u rutinsku terapiju dijabetesa.

Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. VI. Prevention and menagement of diabetes complications
Diabetes Care, 2010; 33 (suppl 1): S29-S39.
www.diabetes.org/diabetescare 
Prisutup preporukama je slobodan i dozvoljeno je korišćenje u edukativne svrhe.

Preuzmite:

Standardi kliničke prakse
u terapiji dijabetesa – preporuke ADA 2010
Pripremio:
prim dr Miodrag Đorđević
(preuzmite tekst)

Standardi kliničke prakse
u terapiji dijabetesa – preporuke ADA 2009
Pripremio:
prim dr Miodrag Đorđević
(preuzmite tekst)

Procena se bazira na rezultatima ''A1c-Derived Average Glucose (ADAG) trial'', studiji u kojoj je kod 507 osoba sa tipom 1 i tipom 2 dijabetesa, tokom 3 meseca, urađeno oko 2700 merenja glikemije. Kalkulator postoji na web site: http://profesional.diabetes.org/eAG