Organizacija brige o osobama
sa dijabetesom u Zaječaru

Prim dr Miodrag Đorđević

Dijabetes je hronična multisistemska bolest koja zahteva godišnju specijalističku evaluaciju koja je detaljna, efikasna i korisna za osobu sa dijabetesom. Cilj godišnjeg pregleda treba da bude celokupno sagledavanje osobe sa dijabetesom jer dijabetes može da ošteti gotovo sve sisteme u organizmu. Godišnji pregled treba da bude pod kontrolom doktora edukovanog za lečenje dijabetesa.

• Dobru regulaciju glikemije, što podrazumeva celodnevnu i svakodnevnu glikemiju što je moguće sličnijoj onoj u zdravih osoba
• Izbegavanje i odlaganje mikrovaskularnih komplikacija koje su karakteristika loše regulacije dijabetesa
• Izbegavanje makrovaskularnih komplikacija (infarkta, šloga i periferne ishemije), gde je dijabetes jedan od faktora rizika
• Kontrola ostalih faktora rizika za nastanak makrovaskularnih komplikacija (hipertenzije, hiperholesteroloemije, gojaznosti, posebno abdominalne gojaznosti)
• Edukacija osoba sa dijabetesom zdravom stilu života
• Promocija zdravog stila života među građanima
• Sistematski pristup ranom otkrivanju dijabetesa i otkrivanju osoba koje su u riziku za dijabetes

U brigu o osobama sa dijabetesom u Zaječaru uključeni su:

• lekari opšte medicine koji kao odabrani doktori prepisuju terapiju osobama sa dijabetesom i upućuju ih na godišnje i kontrolne preglede i pomažu osobama sa dijabetesom da reše osnovne dileme kod korekcije terapije
• Ambulanta za dijabetes koja je u sklopu polikliničkog dela interne medicine i u kojoj rade dvojica internista, pedijatar, dijetetičar i dve medicinske sestre u kojoj se rade prvi, godišnji i po potrebi kontrolni pregledi osoba sa dijabetesom. Svakoj osobi otvara se elektronski karton u sDiabNet bazi podataka i papirni karton.
• Oftalmološka ambulanta kojoj se upućuju, jednom godišnje, sve osobe sa dijabetesom a po potrebi i češće i čiji je zadatak da se osobe sa dijabetesom na vreme upute na LFC
• Kapaciteti Bolnice u Zaječaru u kojoj se primaju osobe sa dijabetesom, kako zbog lečenja kasnih i akutnih komplikacija, tako i zbog titriranja doze insulina ako se ambulantno ne može postići dobra glikoregulacija.

Standardni dijabetološki pregled u Zaječaru

Ovaj pregled radi se u Ambulanti za dijabetes i definiše se kao godišnji pregled ali ne mora biti plod samo jednog susreta osobe sa dijabetesom i zdravstvene službe. U principu, osoba sa dijabetesom ima 2 kontrolna pregled tokom godine i oni se dopunjuju. Ako se terapija menja ili nova uvodi, kontrolni pregledi zakazuju se za mesec dana pa za 3 meseca uz savet osobi sa dijabetesom da telefonom javlja glikemijske profile prema potrebi (obično jednom nedeljno do uspostavljanja ciljne glikoregulacije). Godišnji pregled osobe sa dijabetesom plod je timskog rada u Ambulanti i pojedine delove pregleda rade edukovane medicinske sestre.

Osnovni podaci o osobi sa dijabetesom

Osnovni podaci o osobi sa dijabetesom uzimaju se prilikom prvog pregleda i otvaranja kartona ali se dopunjuju ili koriguju prilikom svakog godišnjeg pregleda. Svakoj osobi, u elektronski karton, upisuju se sve značajne dijagnoze i ako nemaju veze sa dijabetesom (maligne bolesti i druge hronične bolesti, podaci o većim operacijama) i one se pojavljuju u svakom izveštaju koji osoba sa dijabetesom dobije.
Svakoj osobi procenjuje se tip dijabetesa prema klinickom toku, dužina trajanja dijabetesa, aktuelna terapija, pušački status i eventualna konzumacija alkohola, postojanje drugih oboljenja i stanja. Posebno se notira postojanje infarkta ili revaskularizacije miokarda, šloga i postojanje amputacija

Antropometrijske mere

Meri se visina, težina, obim struka i kukova i izračunava BMI. Antropometrijske mere radi medicinska sestra odmah po prijemu bolesnika i ovaj pregled radi se prilikom svakog kontakta osobe sa dijabetesom sa Ambulantom za dijabetes. BMI izračunava se kompjuterski. Osoba sa dijabetesom, na svakom izveštaju, posebno godišnjem ima sve antropometrijske podatke.

Krvni pritisak

Krvni pritisak meri medicinska sestra jednom godišnje, po potrebi češće a rezultat lekar tumači, analizira antihipertenzivnu terapiju i prema potrebi daje savet o uvođenju ili korekciji terapije. U principu, terapija koju je odredio kardiolog ili internista ali i lekar opšte medicine ne koriguje se ali se uvek naglasi da treba razmotriti uvođenje ACE inhibiotra ili ARB ako nisu u terapiji.

Laboratorijska obrada

Svakoj osobi određuje se glikemija pre i posle doručka a osobama koje se leče insulinom i glikemijski profili. Određuje se kreatinin, ukupni holesterol, HDL, LDL, trigliceridi, transaminaze i opšti pregled mokrace sa određivanjem proteina. Glikolizirani hemoglobin određuje se prema mogućnostima a uz cilj da se svakoj osobi određuje bar jednom godišnje.
Postojanje godišnje laboratorijske obrade kontrolišu i lekar i sestra koja priprema osobu sa dijabetesom za pregled.

Optimizacija glikoregulacije

Posle uzimanja podataka o postojanju osmotskih tegoba i hipoglikemijskih epizoda a prema glikemijama pre i posle doručka ili glikemijskim profilima i nivou glikoliziranog hemoglobina, terapija se prilagođava potrebi osobe sa dijabetesom. Tokom ovog procesa, daju se kraći edukativni saveti (o zdravom stilu života, hipoglikemijama, doziranju insulina i prilagođavanju doza i sl.).

Saveti o ishrani i zdravom stilu života

U ambulanti za dijabetes deo tima je dijetetičar koji osobama sa dijabetesom prilikom započinjanja lečenja a i kasnije u određenim intervalima daje smernice o zdravoj ishrani i zdravim stilovima života. Nekoliko puta godišnje, za građanstvo, drže se predavanja o ovim temama a socijalana sredina stimuliše šetnju kao način očuvanja zdravlja dobrim održavanjem šetačkih staza. Značaj optimalne i zdrave ishrane, naglašava i lekar prilikom svakog pregleda i daje informaniju osobi sa dijabetesom o kretanju njene telesne težine tokom lečenja.

Indeks telesne mase

Svaka osoba sa dijabetesom na izveštaju dobije određen BMI pri svakom pregledu, i osobe koje su gojazne dobijaju savet o mogućnostima redukcije telesne težine. Prlikom svakog pregleda ukazuje se na pravac promene telesne težine a terapija prilagođava tome.

Oči

Svakoj osobi sa dijabetesom jednom godišnje savetuje se oftalmološki pregled sa pregledom očnog dna i nalazi notiraju u bazi podataka. Osobe koje imaju promene koje su posledice dijabetesa zakazuju se za kontrolne pregled i znatno česće kako bi se u pravom trenutku uputile na LFC.

Stopala

Svakoj osobi sa dijabetesom jednom godišnje pregledaju se stopala. Sestra edukator pregleda integritet kože, notira postojanje promena koje bi mogle voditi ka dijabetesom stopalu, pregleda obuću i da osnovne savete o prevenciji. Osobe koje imaju promene upucuju se hirurgu a ako se notira dijabetesno stopalo, intenzivira se insulinska terapija.

Krvni pritisak

Svakoj osobi sa dijabetesom meri se krvni pritisak jednom godišnje, notira se postojanje hipertenzije i daju saveti o terapiji. Ako se osoba već leči kod kardiologa ili interniste zbog hipertenzije, terapija se ne koriguje a ako je novootkrivna ili neregulisana hipertenzija daje se terapija, stim što je prvi lek izbora ACE inhibitor ili ARB a dalje daju ostali antihipertenzivi prema potrebi.

Bubrežna funkcija

Svakoj osobi, jednom godišnje određuje se kreatinin i ako je povišen i klirens kreatinina. Ako se prilikom pšteg pregleda mokrace nađe proteinurija daje se savet o redukciji proteina u ishrani. Nažalost, mikroalbuminurija još uvek nije rutinska analiza. Osobe sa sniženim klirensom kreatinina upućuju se nefrologu kako bi se na vreme uključile u program hemodijalize.

Lipidni profil

Svakoj osobi sa dijabetesom, jednom godišnje radi se lipidni profil i ako su ukupni holesterol i LDL povišeni uvodi se statin u terapiju. Statin se daje i svim osobam sa makrovaskularnim komplikacijama bez obzira imaju li povišene lipide. Terpija povišenih triglicerida sprovodi se samo ako postoji opasnost od pankreatitisa.

Rano otkrivnje dijabetesne neuropatije

Svakoj osobi sa dijabetesom uzme se anamneza o tegobama koje bi ličile na polineurpatske (bolovi u listovima tokom noći, trnjenje stopala i druge neobične senzacije). Nažalost, još uvek se ne radi skrining monofilamentom. Sve osobe koje imaju intenzivne tegobe upućuju se neurologu. U lečenju i preveciji polineuropatije savetuje se alfalipoična kiselina. Postoji mogućnost infuzione terapije ovog leka ako se osoba za to odluči. Osobama sa intenzivnim tegobama daje se terapija bola antidepresivima i antiepilepticima.

Edukacija osoba sa dijabetesom

• Edukativni proces započinje sestra koja prva stupa u kontakt sa osobom sa dijabetesom tokom prijave bolesnika za pregled. Tokom traženja papirnog kartona, sestra uzima podatke o tome kako se osoba osećala između 2 pregleda i da li je imala neke probleme i dileme što se tiče terapije i stila života. Svaki pozitivan nalaz referiše sestri koja priprema osobu sa dijabetesom za pregled i ona nastavlja da razrađuje postojeći problem pa ako ga ne razreši referiše o njemu doktroru.
• Edukativni proces nastavlja sestra koja priprema osobu za lekarski pregled i tokom antropometrijskih merena naglašava značaj zdrave ishrane i redovne fizičke aktivnosti i započinje razvor o tome kako se osoba sa dijabetesom toga pridržava. Prilikom pregleda stopala i obuće daju se saveti o prevenciji dijabetesnog stopala i komentarišu eventulane promene ili greške koje su uočene.
• Tokom pregleda lekar koristi priliku da započne razgovor na neku od ekukativnih tema kao što su to, zdrava ishrana, značaj redovne fizičke aktivnosti, problemi koje metformin može izazvati i kako reagovati, hipoglkemija, mogućnosti prilagođavanja doze insulina i slično
• Sestra koja je pripremala osobu za pregled, ako je potrebno obučava osobu nekoj od specifičnih veština kao što je to davanje insulina, korišćenje sredstava za davanje insulina, glukomera i slično
• Prilikom dijagnoze a kasnije po potrebi, osoba sa dijabetesom razgovara sa dijetetičarom i dobija individualne savete o ishrani
• Dok se overava izveštaj sestra koja je primila osobu sa dijabetesom, obično postavlja pitanje, šta vam je doktor rekao i procenjuje da li je osoba razumela savete. Ako nije, ceo postupak se ponavlja.

Praćenje pacijenata

Svim osobama sa dijabetesom koje se jave Ambulanti zakazuje se kontrolni pregled, obično za 6 meseci. Osobama kojima se menja terapija ili je glikoregulacija nestabilna, zakazuju se i česće kontrole ili se naručuje kontrola telefonom sa profilom glikemije. Postoji mogućnost hospitalizacije radi korekcije doze u svakom trenutku.
Osobe koje se ne jave na kontrolni pregled posle godinu dana dozivaju se telefonom a osobama koje i tada ne odgovore, šalje se patronaža.
Osobe kojima se dijabetes notira u bolnici tokom lečnja mikrovaskulranih ili makrovaskularnih komplikacija a ne jave se Ambulanti za dijabetes, takođe se šalje patronaža.

Rezultati ovakvog pristupa

Prema podacima iz elektronske baze podataka oko 60% registovanih osoba sa dijabetesom, tokom 2009. godine imalo je godišnji kontrolni pregled a od toga oko 85% kompletan pregled. Ostalih 15% su nepokretne osobe o kojima savet traži porodica. Od osoba sa kompletnim godišnjim pregledom, 90% osoba ima pregledana stopala, 93% osoba ima izmeren krvni pritisak, 65% osoba uradi lipidogram jednom godišnje a 60% osoba ima notiran oftalmološki godišnji pregled.