Novolet zamena
 
   

DIABETES ZAJEČAR
Društvo za borbu protiv šećerne bolesti "Zaječar"
 

   
           
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Vaša pisma | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
 
 
   

O hipertenziji

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
Mr sc dr Vladimir Mitov, internista-magistar kardiologije

 
     
           
      Podela hipertenzije prema vrednostima krvnog pritiska

Vrednosti arterijskog krvnog pritiska preko 140/90 mmHg kod osoba starijih od 18 godina, koje ne uzimaju lekove, smatraju se povišenim- ESH-ESC (European Society of Hypertension, European Society of Cardiology). Vrednosti krvnog pritiska ispod 130-85 mmHg smatraju se normalnim, a 130-139 sa 85-89 mmHg stanjem visoko normalnog pritiska (Tabela 1).

Tabela 1. Kategorizacija pacijenata na osnovu vrednosti krvnog pritiska. ESH-ESC (European Society of Hypertension, European Society of Cardiology)
 
Kategorije Sistolni pritisak mmHg Dijastolni pritisak mmHg
Optimalni <120 <80
Normalan 120-129 80-84
Visoko normalan 130-139 85-89
Hipertenzija 1. stepen (blaga) 140-159 90-99
Hipertenzija 2. stepen (srednje teška) 160-179 100-109
Hipertenzija 3. stepen (teška) 180 110
Izolovana sistolna hipertenzija 140 < 90

Primarni cilj u lečenju hipertenzije je održavanje pritiska ispod 140/90 mmHg.
Primarni cilj u lečenju hipertenzije kod dijabetičara je održavanje pritiska ispod 130/80mmHg.
Početni cilj je zaustavljanje progresije bolesti, ateroskleroze i oštećenja organa (sprečavanje razvoja komplikacija).
Krajnji cilj je smanjenje morbiditeta i mortaliteta izazvanog arterijskom hipertenzijom.

Podela hipertenzije prema uzroku

Primarna hipertenzija (Esencijalna) - Nepoznatog uzroka, kod 92-95% pacijenata nije moguće utvrditi uzrok hipertenzije.
Mehanizmi nastanka primarne hipertenzije:
• Povećan unos soli
• Stres
• Genetski činioci
• Gojaznost
• Atrijalni natriuretski peptid
• Supstance stvorene u endotelu krvnih sudova
• Renin-Angiotenzin sistem

Sekundarna hipertenzija - Poznatog uzroka, kod 5-8% pacijenata moguće je utvrditi postojanje bolesti u okviru koje se javila i hipertenzija.
Bolesti kod kojih se razvija hipertenzija:
• Renalna hipertenzija – suženje krvnih sudova bubrega (renovaskularna) ili parenhimska bolest bubrega
• Endokrine hipertenzije – Bolest hipofize, tireoideje, nadbubrega.
• Kardiovaskularne bolesti
• Neurogene i psihogene
• Upotreba oralnih kontraceptiva
• Upotreba nekih lekova - kortikosteroidi, estrogeni, eritropoetin

Dijabetes melitus tip I i arterijska hipertenzija

Tip I dijabetes melitusa retko je udružen sa arterijskom hipertenzijom i ako se i javi obično je znak dijabetesne nefropatije. Zna se da upotreba beta blokera i diuretika odlaže progresiju nefropatije. Ako imaju evidentnu i mikroalbuminuriju onda se najbolja zaštita bubrega od daljeg propadanja postiže primenom ACE inhibitora.
Nema velikih studija koje su analizirale povezanost između regulacije hipertenzije i kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa hipertenzijom i tip I dijabetesom.

Dijabetes melitus tip II i arterijska hipertenzija

Kod 71% pacijenata sa tip II dijabetesom nađena je i arterijska hipertenzija. Ako se izdvoje pacijenti sa tip II dijabetesom i mikroalbuminurijom onda čak 90% ima arterijsku hipertenziju.
Potrebno je naglasiti da kod bolesnika sa dijabetesom tip II hipertenzija često predstavlja jedan od kriterijuma za ¨metabolički sindrom¨.
Udruženost dijabetesa i hipertenzije značajno povećava rizik od nastanka makrovaskularnih komlikacija dijabetesa (šlog, srčana slabost, koronarna bolest, periferna vaskularna bolest) i povećava kardiovaskularni mortalitet. Takođe se zna da hipertenzija kod pacijenata sa dijabetesom ubrzava nastanak dijabetne nefropatije.
Nivo krvnog pritiska kod lečenih dijabetičara direktno utiče na pojavu komlikacija dijabetesa. Adekvatno lečenje dijabetičara sa hipertenzijom štiti pacijente od kardiovaskularnih događaja.
Kod dijabetičara ne postoji jasan konsenzus koja grupa antihipertenziva ima prednost u terapiji. Urađene studije imale su relativno male grupe pacijenata pa na osnovu njihovih podataka nije moguće donositi jasne zaključke koje bi imale karakter preporuka. Postoji jasan konsenzus da je terapijski cilj vrednost krvnog pritiska ispod 130/80 mmHg postignut bilo kojim antihipertenzivom ( ili bolje kombinacijom), koji su bili efikasni i dobro se podnose.

KLINIČKA SLIKA

Specifične tegobe ili simpromi kod povišenog krvnog pritiska ne postoje. Radi se o hroničnoj bolesti koja praktično nema nikakve karakteristične simptome. Simptomi koje bolesnici navode posledica su poremećaja u radu drugih organa zbog loše regulisanog krvnog pritiska. Povišeni krvni pritisak je ¨tihi ubica¨ koji se klinički ispoljava prisustvom simptoma i znakova koji ukazuju na razvoj komplikacije bolesti.

DIJAGNOSTIKA

  1. Merenje krvnog pritiska
    Postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije podrazumeva najmanje dva puta izmerene povišene vrednosti krvnog pritiska u razmaku od 4 nedelje. Preporuka je da ove pacijente treba pratiti još 3 meseca i ako se u tom periodu ponove povišene vrednosti krvnog pritiska, otpočeti lečenje. Pojedinačno izmeren povišen krvni pritisak ne predstavlja dijagnozu bolesti, takve pacijente treba pratiti najmanje 3 meseca.
    Krvni pritisak može se meriti klasičnim aparatom sa manometrom, aparatom sa živinim stubom ili ambulatornim. automatskim 24h merenjem. U zavisnosti od aparata, uslova merenja, doba dana, mogu se razlikovati dobijene vrednosti. Vrednosti pritiska u kućniom uslovima obično su značajno niže od vrednosti dobijenih za vreme pregleda u ordinaciji ¨hipertenzija zbog belih mantila¨. Verovatno je najrealniji prikaz 24h ambulatornog merenja krvnog pritiska (Tabela 2).

    Tabela 2. Granične vrednosti krvnog pritiska u zavisnosti od uslova merenja.
Uslovi merenja krvnog pritiska  Sistolni pritisak (mmHg) Dijastolni pritisak (mmHg)
Ordinacija 140 90
24h monitoring 125 80
Samomerenje 135 85
  1. Klinički pregled i procena postojanja faktora rizika
  2. Otkrivanje drugih obolenja i stanja kod kojih može postojati povišen krvni pritisak (sekundarna hiperternzija)
  3. Laboratorijska i druga ispitivanja:
    a. Rutinska ispitivanja: Glikemija, lipidogram, kreatinin, acidum uricum, nivo kalijuma, krvna slika, pregled urina.
    b. Preporučeni testovi: ehokardiografija, eho pregled karotidnih arterija, CRP, mikroalbuminurija (posebno kod dijabetičara), kvantitativan proteinurija, pregled fundusa.
    c. Dodatna ispitivanja: ispitivanje postojanja komplikacija (testiranje funkcije mozga, srca, bubrega), ispitivanje sekundarne hipertenzije (merenje renina, aldosterona, kateholamina, arteriografije, eho pregled bubrega i nadbubrežnih žlezda, CT, NMR mozga).

TERAPIJSKI PRINCIPI U LEČENJU ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

Nefarmakološke mere:
Nefarmakološke mere treba primeniti kao inicijalne, pre početka farmakološke terapije kod pacijenata sa visokim normalnim pritiskom, i kao dodatnu meru uz farmakološko lečenje kod pacijenata sa hipertenzijom.
U nefarmakološke merame se ubrajaju:
Smanjenje telesne težine (kod gojaznih) primenom dijete kojom se obezbeđuje manji kalorijski unos u odnosu na potrošnju;
Smnjenje unosa soli: Jedna od prvih terapijskih mera u istoriji lečenja povišenog krvnog pritiska je smanjenje unosa soli, i danas to predstavlja veoma bitnu terapijsku meru. Treba smanjiti unos kuhinjske soli (NaCl) na oko 2g/24h što znači ne dosoljavati hranu kako za vreme pripremanja tako i za vreme jela. Ova količina soli obezbeđuje se iz samih namirnica. U koliko je potreba i želja za unosom soli izražena preporučuje se uzimanje kalijum hlorida, opet u ograničenim količinama;
Smanjenje unosa alkohola: treba obustaviti unos alkohola kod pacijenata koji nekontrolisano piju, t.j. smanjiti kod ostalih. Dozvoljen unos je 30g alkohola za 24h ili čaša vina, flaša piva, 1-2 žestokih pića;
Prestanak pušenja;
Fizički napor prilagoditi godinama i telesnoj težini: potrebno je dozirati napor u odnosu na starost, kod starijih lagane kraće šetnje, kod mlađih lakši napor ili rekreativno bavljenje sportom. Bitno je da napor bude doziran, da se bolesnik oseća prijatno, bez izrazitih zamaranja i da je svakodnevan.

Farmakološke mere:
Izbor leka (jednog ili kombinacija 2 ili više) vrši ordinirajući lekar na osnovu stanja bolesnika, vrste hipertenzije i drugih bolesti i stanja (komorbiditeta).
Prema JNC VII terapiju treba započeti tijazidnim diuretikom ili beta blokerom osim ako ne postoje kontraindikacije za upotrebu ovih lekova ili neka posebna stanja kada je potrebno koristiti lekove iz drugih grupa.
Prema Evropskom udruženju kardiologa treba lečenje započeti lekom iz bilo koje grupe:
• Diuretik
• ACE inhibitor
• Beta bloker
• Antagonist kalcijuma
• Bloker Angiotenzin receptora
• Alfa1 blokerima.
U koliko monoterapija nije zadovoljavajuća potrebno je kombinovati više lekova iz različitih grupa.

TERAPIJSKI PRINCIPI U LEČENJU
ARTERIJSKE HIPERTENZIJE KOD PACIJENATA SA DIJABETESOM


Principi terapije

  1. Kod svih pacijenata sa dijabetesom neophodna je primena nefarmakoloških metoda lečenja.
  2. Cilj je postići vrednosti krvnog pritiska ispod 130/80 mmHg.
  3. Primena kombinacije više antihipertenziva.
  4. Dostupni podaci ukazuju da se renoprotekcija najbolje postiže primenom ACE inhibitora kod pacijenata sa tipom I dijabetesa i primenom Angiotenzin receptor blokera kod pacijenata sa tipom II dijabetesa.
  5. Kod pacijenata sa tipom II dijabetesa i visoko normalnim pritiskom lečenje se može postići samo jednim lekom, blokatorom Renin-Angiotenzin sistema.
  6. Nalaz mikroalbuminurije kod pacijenata sa tipom I ili II dijabetesa predstavlja indikaciju za uvođenje antihiprtenziva, posebno za primenu blokatora Renin-Angiotenzin sistema.

Nefarmakološke mere:
Iste su kao i za ostale pacijente sa povišernim krvnim pritiskom. Sprovode se kod svih pacijenata sa dijabetesom i hipertenzijom.
Posebno se izdvaja redukcija telesne težine kod gojaznih. Gojaznost, pored uticaja na hipertenziju, kod dijabetičara tip II ima ogroman uticaj na progresiju i terapiju dijabetesa (insulinska rezistencija).

Farmakološke mere:
Monoterapija ili kombinacija 2 ili više antihipertenziva.
Monoterapija: primena Renin-Angiotenzin blokera.
Kombinovana terapija: Primena Renin-Angiotenzin blokera sa lekovima iz bilo koje druge grupe.
Dostupni dokazi ukazuju da najbolju renoprotekciju imaju pacijenti koji u terapiji imaju i Angiotenzin II receptor bloker, dok se kod nekih pacijenata, sa visoko normalnim pritiskom, može koristiti kao monoterapija.

Uzroci neuspeha antihipertenzivne terapije:

• Neredovno uzimanje lekova
• Neadekvatna doza leka
• Značajno povećenje telesne mase
• Uzimanje dodatne terpije (druga stanja i bolesti) koji mogu uticati na antihipertenzive: Kortikosteroidi, Estrogeni, Simpatomimetici.
• Zadržavanje veće količine tečnosti u organizmu: povećan unos soli, terapija bez diuretika.

NAPOMENA

Autor se koristio zvaničnim preporukama evropskog udruženja kardiologa (za terapiju hipertenzije) i preporukama američkog udruženja za lečenje hipertenzije.
• Guidelines Committee. 2003 European Society of hypertension – European Society of Cardiology for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.
• Chobanian AV et al. The Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC VII report. JAMA 2003; 289: 2560-72.

Autor teksta
Mr sc med Dr Vladimir Mitov
Internista-Magistar kardiologije

     
             
             
                   
 
 
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
                   
  (C) Copyright 2006-2012. Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar.       Developed by Infotrend