O lipoproteinemijama

Povišeni LDL holesterol, označen je kao primarni cilj terapijskih mera i od strane ADA-e i od strane AHA-e. Fokusiranje na LDL zasnovano je na kontrolisanim kliničkim studijama koje pokazuju da snižavanje nivoa LDL statinima smanjuje rizik od velikih kardiovaskularnih događaja kod osoba sa dijabetesom (Heart Protection Study, Collaborative Atorvastatin Study). U obe navedene studije, iako je došlo do značajne redukcije LDL hoesterola, zapažena redukcia rizika u grupi bila je nezavisna od bazalnih vrednosti LDL holesterola i drugih lipidnih parametara.

Trigliceridima bogati lipoproeini, posbno VLDL, često su povišeni kod osoba sa dijabetesom a koji su izgleda, takođe, aterogeni, drugi su terapijski cilj lekova koji snižavaju lipide u cirkulaciji (pošto se postignu ciljne vrednosti LDL). ADA prepoznaje serumske trigliceride kao surogat aterogenim trigliceridima bogatim lipoproteinima i savetuje da se nivo triglicerida održava ispod 1,7 mmol/l. AHA savetuje alternativni pristup, za bolesnike koji imaju dijabetes a nemaju znake kardiovaskularnih oboljenja čiji su trigliceridi veći od 2,7 mmol/l savetuje se da ne-HDL holesterol bude manji od 3,35 mmol/l.

Fibrati su grupa lekova koji su korisni u snižavanju povešenih vrednosti triglicerida i ne-HDL holesterola. Kliničke studije koje su ih ispitivale dale su mešovite rezultate (Helsinki Hearth Study, Fenofibrate Intervention and Event Lowerin in Diabetes – FIELD). Uz to, kada se fibrati koriste u kombinaciji sa statinima potrban je oprez zbog rizika od miozitisa i rabdomiolize. ACCORD studija ipitaće da li je kombinacija fibrata sa statinima bezbedna i da li kombinovana terapija ima prednost u odnostu na monoterapiju statinima kad je u pitanju prevencija kardiovaskularnih događaja.

Iako i ADA i AHA podržavaju nastojanje da se podigne nivo HDL holesterola u grupi rizičnih bolesnika kod kojih je ovaj parametar snižen, postoji razlika u preporukama. ADA definše ciljnu vrednost kao veću od 1,03 mmol/l, uz mogućnost da se kod žena podigne na 1,29 mmol/l, dok AHA savetuje podzanje nivoa HDL ali ne navodi ciljnu vrednost. Naj efektvniji preparat za podizanje HDL holesterola je nikotinska kiselina. Kliničke studije navode redukciju kardiovaskularnih rizika korišćenjem nikotinske kiseline ali još ni jedna studija nije specijalno ispitivala osobe sa dijabetesom. Inače, veće doze nikotinske kiseline mogu pogoršati hiperglikemiju.

Preporuke za terapiju lipidnih poremećaja

• Odrasle osobe lipidne parametre treba da kontrolišu najmanje jednom godišnje a češće ako nemaju ciljne vrednosti. Osobe starije od 40 godina sa vrednostima koje ukazuju na mali rizik (LDL holesterol manji od 2,58 mmol/l, HDL holesterol veći od 1,29 mmol/l i trigliceridi manji od 1,7 mmol/l) lipidne parametre treba da kontrolišu svake 2 godine
• Promena stila života prva je mera koju treba da primeni osoba sa dijabetesom. Potrebno je smanjiti unos zasićenih masti i holesterola, normalizivati telesnu težinu i povećati unos dijetnih vlakana i fizičku aktivnost. Ovakva promena stila života pokazalo se da poboljšava lipidni profil kod osoba sa dijabetesom.
• Osobe sa dijabetesom, starije od 40 godina koje nemaju jasno ispoljenu kardiovaskularnu bolest ali imaju glavne faktore rizika, imaju primarni cilj da nivo LDL bude niži od 2,6 mmol/l. Ako se koristi terapija, redukcija LDL treba da bude najmanje 30-40%. Glavni faktori rizika u ovoj grupi su: pušenje duvana, hipertenzija (krvni pritisak veći od 140/90 mmHg ili upotreba antihipertenzivne terapije), snižen HDH holesterol, porodična anmneza o ranom nastaku kardiovaskularnih oboljenja (kod muških srodinika prvog reda pre 55 godine života, kod ženskih srodnika prvog reda pre 65 godina života).
• Kod osoba sa dijabetesom mlađih od 40 godina bez jasno ispoljene kardiovaskularne bolesti ali za koje se smatra da imaju povišen rizik (ili kliničkim rasuđivanjem ili računanjem) ciljne vrednosti LDL holesterola su manje od 2,6 mmol/l a uvođenje farmakološke terapije treba razmotriti ako se promenom stila života ne postignu ciljne vrednosti
• ADA i AHA imaju različit pristup u smanjivanju kardiovaskularnog rizika uzrokovanog sniženim HDL holesterolom i povišenim trigliceridima.
  - AHA savetuje da su osobe sa vrednostima triglicerida od 2,7-5,7 mmol/l, ne-HDL holestrolom (ukupni holesterol – HDL holesterol) manjim od 3,35 mmol/l sekudnarna ciljna grupa. Ako su vrednosti triglicerida veće od 5,7 mmol/l, fibrat ili niacin treba dati pre leka koji će snižavti LDL i trigliceride treba snižavati pre snižavanja LDL holesterola. Ne-HDL holesterol niži od 3,35 mmol/l treba postići ako je to moguće
  - ADA savetuje snižavanje triglicerida na nivo manji od 1,7 mmol/l a povećavanje HDL holesterola iznad nivoa od 1,15 mmol/l. Kod žena treba razmotriti ciljnu vrednost HDL veću za 0,26 mmol/l
• Kombinovana terapija lekovima koji snižavaju LDL holesterol (statini) i fibrata ili niacina može doprineti postizanju ciljnih vrednosti lipida u cirkulaciji ali ova terapija još uvek nije evaluirana niti po pitanju bezbednosti niti uticaja na kardiovaskularne događaje